■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제30호의4서식] <신설 2019. 10. 17.>
설치부담금 및 사용료 이의신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.								(앞쪽)
접수번호				접수일시			처리기간 7일
납부의무자			상호(사업장 명칭)
			성명(대표자)
			사업장 소재지 (전화번호: )
당초 부과명세			납부통지서 수령일			납부통지서 일련번호
			부과일시			부과금액
			납부기한
환급금수령 계좌번호
이의 신청사유
「물환경보전법 시행령」 제65조제2항에 따라 부과된 설치부담금 및 사용료에 이의가 있어 이에 대한 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공공폐수처리시설 시행자 귀하
붙임 서류	「물환경보전법 시행령」 제64조 각 호의 사항을 증명할 수 있는 서류 1부								수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				공공폐수처리시설의 시행자 (「물환경보전법」 제48조)
	신청서 작성				▶	접 수
	▲						(민원실)
						▼
						검 토
						▼
						사실 조사 (필요시)
						▼
						결 재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]