■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2018. 1. 17.>
공공폐수처리시설 비용부담계획	[ ] 승인 [ ] 변경승인	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간 30일
신청인	기관명
대표자
소재지 (전화번호: )
사업 내용	사업장 위치
사업종류 지역 지구
총사업비	시행기간
비용 부담 계획	원인자비용 부담총액	원인자 유형별 사업체수
원인자 선정 대상 지역	원인자 선정 기준
비용부담금액 결정기준
「물환경보전법」 제49조의2제2항 및 같은 법 시행령 제67조제2항ㆍ제3항에 따라 비용부담계획
[ ] 승인	을 신청합니다.
[ ] 변경승인
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
첨부서류	1. 비용부담계획서 2부 2. 원인자별 비용부담 세부 내용에 관한 서류 1부 3. 원인자 등 이해관계인과의 협의결과에 관한 서류 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					유역(지방)환경청
	신청서 작성					▶	접 수
							▼
							검 토
							▼
							(변경)승인서 작성
							▼
	승인서 발급	◀					결 재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]