■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제32호의2서식] <신설 2025. 1. 24.>
공공폐수처리시설 오ㆍ폐수 유입처리		[ ] 승인 [ ] 변경승인	신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 5일
신청인	사업장명	사업자등록번호
대표자
주소 (전화번호: )
사업장	소재지 (전화번호: )
사업종류 (분류번호 )	주생산품
착공(예정)일 년 월 일	준공(예정)일 년 월 일
건물면적(㎡)	부지면적(㎡)
신청 내용	폐수 배출량	㎥/일
폐수의 수질오염물질 배출농도	BOD	T-N	TOC	T-P	SS	기타
mg/ℓ	mg/ℓ	mg/ℓ	mg/ℓ	mg/ℓ	mg/ℓ
오수 배출량	㎥/일
오수의 수질오염물질 배출농도	BOD	T-N	TOC	T-P	SS	기타
mg/ℓ	mg/ℓ	mg/ℓ	mg/ℓ	mg/ℓ	mg/ℓ
분뇨, 폐기물처리시설의 침출수 등 포함 여부	분뇨[ ], 폐기물처리시설의 침출수[ ], 기타( )
변경 내용 (변경승인 신청의 경우만 작성)
「물환경보전법」 제51조제3항 전단ㆍ후단, 같은 법 시행령 제71조의2제2항 및 같은 법 시행규칙
제72조제1항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 공공폐수처리시설 오ㆍ폐수 유입처리	[ ] 승인 [ ] 변경승인	을 신청
합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시행자 귀하

(뒤쪽)
첨부서류	승인 신청의 경우	1. 배출시설 설치내역서 2. 사업장 건물 배치도 3. 오ㆍ폐수 배출 공정도 및 배관도 4. 원료(연료와 용수를 포함합니다) 사용량 5. 제품 등 생산량 6. 오ㆍ폐수 배출량 및 수질을 예측한 내역서(근거자료를 포함합니다) 7. 수질오염물질의 처리계획서 8. 자체 수질관리 계획서	수수료 없음
변경승인 신청의 경우	1. 「물환경보전법 시행규칙」 제72조제5항에 따른 승인서 2. 변경내용을 증명하는 서류
담당 공무원 확인사항 (승인 신청의 경우만 해당)	1. 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다) 2. 공장등록증명서(「산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 공장인 경우만 해당합니다) 3. 건축물대장 4. 토지등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 제1호 및 제2호의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.
			신청인		(서명 또는 인)
작성방법 및 유의사항
1. 법인의 경우에는 대표자란에 성명 대신 직함을 적어도 됩니다. 2. 신청 내용의 배출량란 및 수질오염물질 배출농도란은 「물환경보전법」 제33조에 따른 배출시설의 설치 허가 및 신고 사항을 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	승인서 또는 변경승인서 발급
신청인		시행자		시행자		시행자		시행자
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]