■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제32호의4서식] <신설 2025. 1. 24.>
배수설비 설치		[ ] 승인 [ ] 변경승인	신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 5일
신청인	사업장명	사업자등록번호
대표자
주소 (전화번호: )
신청 내용	오ㆍ폐수의 종류	공장오수[ ], 공장오수 외 산업폐수[ ], 기타 폐수[ ]
배수관 규모	평균 관경	mm	길이	m
배수관 위치	시ㆍ군ㆍ구	도로명	건물번호(법정동)
배수관 외 배수설비 설치	맨홀[ ], 스크린[ ], 계량기[ ], 기타( )
배수설비 재질	배수관	PVC[ ], PE[ ], GRP[ ], PC[ ], 주철관[ ], 기타[ ]	물받이	PVC[ ], PE[ ], PC[ ], 기타[ ]
착공(예정)일	년 월 일	준공(예정)일	년 월 일
공사 실시방법		시공자 (건설업종 및 등록번호)
최초 사용(예정)일	년 월 일
변경 내용 (변경승인 신청의 경우만 작성)
「물환경보전법」 제51조제5항, 같은 법 시행령 제71조의2제4항 및 같은 법 시행규칙 제72
조제6항ㆍ제7항에 따라 위와 같이 배수설비 설치	[ ] 승인	을 신청합니다.
[ ] 변경승인
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시행자 귀하
첨부서류	승인 신청의 경우	1. 배수설비 공사계획 설명서(배수설비 평면도 및 종ㆍ횡단도를 포함합니다) 2. 오ㆍ폐수의 집수 및 배수 계획서	수수료 없음
변경승인 신청의 경우	1. 「물환경보전법 시행규칙」 제72조제8항에 따른 승인서 2. 변경내용을 증명하는 서류
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	(변경)승인서 발급
신청인		시행자		시행자		시행자		시행자
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]