■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제34호서식] <개정 2018. 1. 17.>
(앞쪽)
신고번호				비점오염원 설치신고증명서
제 호
① 사업장명								② 사업자등록번호
③ 대표자
④ 사업장 소재지				(전화번호: )
⑤ 사업명 또는 사업종류				(분류번호: )
⑥ 영향하천ㆍ호소 및 해양명의 명칭
신고사항	개발사업	⑦ 공사개시(예정)일							⑧ 사업준공(예정)일
		⑨ 총사업 면적			㎡				⑩ 개발면적			㎡
		공사중	⑪ 토지이용형태별 면적			㎡				⑫ 주요 관리대상 비점오염물질
			⑬ 저감시설 종류 및 용량			㎥				⑭ 예상처리효율			%
		공사후	⑮ 토지이용형태별 면적			㎡				주요 관리대상 비점오염물질
			저감시설 종류 및 용량			㎥				예상처리효율			%
	사업장	가동개시(예정)일								부지 총면적			㎡
		강우노출면적			㎡					주요 관리대상 비점오염물질
		저감시설 종류 및 용량			㎥					예상처리효율			%
	비점오염 발생ㆍ유출 흐름도: 따로 붙입니다.
	비점오염저감시설 설치명세 및 도면: 따로 붙입니다.
「물환경보전법」 제53조제1항 전단에 따른 비점오염원 설치신고를 하였음을 증명합니다. 년 월 일
유역(지방)환경청장														직인
210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

(뒤쪽)
< 변경사항 >
일자	내용	확인
< 처분사항 >
일자	내용	확인
< 참고사항 >
일자	내용	확인