■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제38호서식] <개정 2021. 12. 10.>

(앞쪽)

신고번호

기타수질오염원 신고증명서

제       호

사업장명

(사업자등록번호:                )

대 표 자

사업장 소재지

(전화번호:               )

사업종류

(주생산품:               )

면허(승인)기간

사업시작(예정)일

신고사항

양식어장

시설면적

㎡

면허(허가ㆍ신고)면적

㎡

수중용적

㎥

호소ㆍ하천 및 해양의 명칭

골프장

총사업장의

면적

㎡

홀수

홀

조정지

개소       (총 저장능력:         ㎥)

그 밖의 시설

시설명

시설규모(수)

㎥(   )

약품사용량

㎏/일

용수량

㎥/일

폐수량

㎥/일

수질오염저감

시설

「물환경보전법 시행규칙」 제86조제2항에 따라 기타수질오염원에 대한 신고증명서를 발급합니다.

년      월      일

시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

(뒤쪽)
<변경사항>
일자		내용		확인
<처분사항>
일자		내용		확인