■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제39호서식] <개정 2018. 1. 17.>
(앞쪽)
신고번호	기타수질오염원 관리카드	신고 일자	년 월 일
제 호
신고인	사업장명	(사업자등록번호: )	특정시설 배치도
대 표 자
주 소	(전화번호: )
사업장 소재지	(전화번호: )
업 종		면허(승인) 기관
양식 어장	면허 (신고) 면적	시설 면적	수중 용적	면허 기간	양식 어종	1일 먹이량 및 횟수
			부터 까지		kg/일 회/일
골프장	면적	사업장 면적	조정지 용량(㎡)	사업 승인 일자	등록 일자
㎡	㎡	( 개소)	년 월 일	년 월 일
기타 시설	시설명	시설 규모(수)	폐수발생량	수질오염물질 발생량	수질오염저감시설 및 저감 방법
	( )	㎥/일	kg/월
210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

(뒤쪽)
사용원료·사료·약품·농약 또는 그 밖의 오염원인물질 사용량(연간)				관리내용 및 처분내용
품명	사용량 (㎏)	품명	사용량 (㎏)
발생될 것으로 예상되는 수질오염물질의 양