[별지 제41호서식] <개정 2024. 11. 7.>
폐수	[ ] 수탁처리업 [ ] 재이용업	허가신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일		처리기간	15일
신청인	사업장명	사업자등록번호
대표자 성명
사무실 주소 (전화번호: )
사업장 소재지 (전화번호: )
착공일 년 월 일	설치완료일 년 월 일
폐수배출시설 또는 폐수재이용시설
시설명	규격	대수	시설명	규격	대수
수질오염방지시설
처리대상 폐수		폐수처리능력	㎥/일 ( ㎥/시간)
폐수처리방법
시설명	규격	대수	시설명	규격	대수
폐수운반방법
「물환경보전법」 제62조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제90조제2항에 따라 폐수	[ ] 수탁처리업 [ ] 재이용업
의 허가를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
신청인 제출서류	1. 다음 각 목의 사항이 포함된 사업계획서 1부 가. 처리대상 폐수의 종류 및 그 처리방법 나. 처리시설의 설치계획 2. 폐수배출시설 및 수질오염방지시설의 설치명세서 및 그 도면 각 1부 3. 공정도 및 폐수배출배관도 각 1부 4. 폐수처리방법별(폐수 재이용업은 폐수성상별)로 저장시설 설치명세서 및 그 도면 각 1부 5. 공업용수 및 폐수처리방법별(폐수 재이용업은 폐수성상별)로 유입조와 최종배출구 등에 부착해야 할 측정기기의 설치 부위 표시 도면 1부 6. 폐수의 수거 및 운반방법(이동식탱크로리 또는 용기운반차, 고정식관망 이용 등)을 적은 서류 7. 기술능력 보유 현황 및 그 자격을 증명하는 기술자격증 사본(국가기술자격이 아닌 경우로 한정한다) 1부	수수료 10,000원 (정보통신망을 이용할 경우 9,000원)
담당공무원 확인사항	국가기술자격증 2. 법인인 경우 법인등기사항증명서 3. 개인인 경우 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말한다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제1호 및 제3호를 확인하는 것에 동의합니다. 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 국가기술자격증 사본 또는 사업자등록증명서를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신청서 작성			▶	접수
	▲				(민원실)
▼
		검토
▼
현지 확인
▼
	결재