[별지 제44호서식] <개정 2020. 11. 27.>
일련번호			폐수 위(수)탁 확인서
제 호
위탁자	① 상호(명칭)								② 성명(대표자)
	③ 소재지								④ 전화번호
수탁자	⑤ 상호(명칭)								⑥ 성명(대표자)
	⑦ 소재지								⑧ 전화번호
구분 폐수종류(부호)						⑨ 단위				⑩ 수량				⑪ 비고
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⑫ 특기사항
폐수부호	H-1	도금산화계			H-2		도금환원계	H-3			도금혼합		H-4		실험실 폐수
	H-5	그 밖의 중금속			A-1		폐산	K-1			폐알칼리		M-1		그 밖의 금속
	P-1	사진현상			P-2		사진정착	P-3			사진세척수		P-4		인쇄제판정착
	P-5	인쇄제판현상			P-6		인쇄제판세척수	B-1			보일러세관(녹제거)		B-2		보일러세관(중화)
	G	귀금속 가공수
	EX	그 밖의 폐수(⑫ 특기사항란에 폐수의 종류ㆍ성상 등을 적습니다)
「물환경보전법 시행규칙」 별표 14 제2호마목에 따라 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 차량번호: 확인자: 수탁자 (서명 또는 인) 운 전 자: 확인자: 위탁자 (서명 또는 인)
작 성 방 법
1. 폐수처리업자는 확인서에 일련번호를 부여하여 발급하고, 확인서 발급대장에 이를 기록합니다. 2. 확인서는 2장을 작성하여 수탁자와 위탁자가 각 1장씩 보관합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]