[별지 제46호서식] <개정 2024. 11. 7.>
폐수처리시설 정기검사 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간 검사 희망일부터 60일
신청인	상호(명칭)
성명(대표자)
전화번호		전자우편:
사무소 소재지
세부내용	시설 소재지
검사대상 시설	[ ] 폐수 수탁처리업 ([ ] 저장시설, [ ] 처리시설) [ ] 폐수 재이용업 ([ ] 저장시설, [ ] 처리시설)
처리시설 구분 (처리시설을 검사 대상 으로 신청할 경우)	[ ] 증발농축시설, [ ] 건조시설, [ ] 소각시설, [ ] 물리·화학시설, [ ] 생물화학적처리시설, [ ] 기타시설 ( )
검사 희망일
「물환경보전법」 제62조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제91조의2제4항에 따라 검사대상 시설에 대한 정기검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
검사기관의 장	귀하
첨부서류	1. 폐수 수탁처리업·재이용업 허가증 사본 2. 폐수처리시설의 설계도면 및 처리용량계산서 3. 직전 정기검사 결과서 사본(최초 정기검사인 경우는 제외한다) 4. 직전 정기검사 이후 폐수처리시설의 변경이 있는 경우 그 변경 내용 5. 폐수처리시설의 운전·유지관리계획서 6. 폐수처리시설 및 장비의 보유 현황	수수료 「물환경보전법 시행규칙」 제106조제1항제6호에 따른 금액
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 폐수처리시설 검사 서비스의 원활한 제공 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 상호, 주소, 전자우편 - 보유 및 이용기간 : 5년 - 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 검사 신청이 거부될 수 있습니다. - 본인은 개인정보 수집 및 동의에 따른 각 호의 사항에 대하여 고지받고 이용하는 것에 동의합니다. (개인정보 수집) [ ] 동의함 [ ] 동의 안 함
처리절차
신청	□	접수	□	서면검사 자료 확인	□	현장 확인	□	결과 통보
신청인		검사기관		검사기관		검사기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]