[별지 제47호서식] <신설 2020. 11. 27.>

제       호

폐수처리시설 정기검사 결과서

상호(명칭)			업종
성명(대표자)			사업자등록번호
주소(사무실)			전화번호
검사 장소
검사 연월일
검사대상 시설
검사 결과	(항목별 검사결과 붙임)
검사자	(인)	(인)			(인)
특이 사항

「물환경보전법」 제62조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제91조의2제5항에 따라 폐수처리시설 정기검사 결과서를 발급합니다.

년       월       일

검사기관의	장 직인

담당부서:

전화번호:

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]