■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제1호서식]

도로명 부여 신청서

접수번호

접수일시

처리기간

시ㆍ군ㆍ구     80일

시ㆍ도         100일

행정안전부    110일

신청인

(대표자)

성명(법인명)

생년월일(법인등록번호)

전화번호

전자우편주소

팩스번호

주소

도로구간

시작지점

끝지점

* 신청서 공간이 부족한 경우 별지를 첨부합니다.

신청사유

「도로명주소법」 제7조제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위와 같이 도로명의 부여를 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

행정안전부장관

시ㆍ도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

도로구간 현황도 1부

수수료

없음

전자적 방법에 따른 처리결과 통보 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 그 결과를 다음의 전자적 방법에 의해 통보하는 데 동의합니다.

① 문자 메시지 ［  ］    ② 전자우편  ［  ］   ③ 팩스  ［  ］

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	공고 및 주민의견수렴	□	주소정보위원회 심의	□	결 재	□	도로명 고시 및 결과통보

신청인

처리기관: 행정안전부, 시·도, 시·군·구(도로명주소 담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]