■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제3호서식]

도로명 변경 신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

시ㆍ군ㆍ구  140일

시ㆍ도      180일

행정안전부  220일

신청인

(대표자)

성명(법인명)

생년월일(법인등록번호)

전화번호

전자우편주소

팩스번호

주소

도로명

현행

변경

희망안

(예비

도로명)

1순위

사유

2순위

사유

도로구간

※ 하나의 도로명이 부여된 도로구간의 일부분을 변경하려는 경우에 적습니다.

신청 사유

도로명주소

사용자 수

변경 동의자 수

「도로명주소법」 제8조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 위와 같이 도로명의 변경을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

행정안전부장관

시ㆍ도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

1. 도로명 변경 동의자 명부(뒤쪽의 양식 활용) 1부

2. 도로구간 현황도 1부(도로구간의 일부를 변경하려는 경우로 한정합니다)

수수료

없음

전자적 방법에 따른 처리결과 통보 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 그 결과를 다음의 전자적 방법에 의해 통보하는 데 동의합니다.

① 문자 메시지 ［  ］    ② 전자우편  ［  ］   ③ 팩스  ［  ］

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 및 서면동의자 명부 작성	□	접 수	□	서면동의자 확인	□	공고 및 주민의견수렴	□	주소정보 위원회 심의	□	도로명주소사용자 서면동의	□	결 재	□	고시 및 결과통보

신청인

처리기관: 행정안전부, 시·도, 시·군·구(도로명주소 담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
도로명 변경 동의자 명부
일련번호	도로명		성명 (법인명)	생년월일 (법인등록번호)	주소	전화번호	서명
	사용중인 도로명	변경하려는 도로명
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]