■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제6호서식]

행정구역 미결정 지역의 건물번호

[ ] 부여

[ ] 변경

[ ] 폐지

신청서

접수번호

접수일시

처리기간

30일

신청인

(대표자)

성명(법인명)

생년월일(법인등록번호)

전화번호

전자우편주소

팩스번호

주소

신청내용

사업지역의 명칭

도로명

건물번호

※ 변경 또는 폐지의 경우에만 적습니다.

부여·변경·폐지의 사유:

건물등의 이름과 용도

「도로명주소법」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제22조제4항에 따라 위와 같이 건물번호의 부여를 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

행정안전부장관

시ㆍ도지사

귀하

첨부서류

건물등의 배치도 1부

수수료 없음

전자적 방법에 따른 처리결과 통보 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 그 결과를 다음의 전자적 방법에 의해 통보하는 데 동의합니다.

① 문자 메시지 ［  ］    ② 전자우편  ［  ］   ③ 팩스  ［  ］

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	기초 조사	□	건물번호 부여	□	결 재	□	고시 및 고지	□	건물번호판 설치

신청인

처리기관: 행정안전부, 시ㆍ도(도로명주소 담당부서)

건물등의

소유자

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]