■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제15호서식]

도로명주소 기재내용

[ ] 총괄대장

[ ] 개별대장

정정 신청서

접수번호

접수일시

처리기간     10일

신청인

(대표자)

성명(법인명)

생년월일(법인등록번호)

전화번호

전자우편주소

팩스번호

주소

신청하는 건물등의 현황

건물등관할구역

도로명

건물번호

상세주소

동    층    호

정정 항목

(기재내용 정정) 전 내용

(기재내용 정정) 후 내용

사유

「도로명주소법 시행규칙」제34조제2항에 따라 위와 같이 도로명주소대장의 기재내용 정정을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

도로명주소대장의 기재내용 중 정정할 내용을 증명할 수 있는 서류

수수료

없 음

전자적 방법에 따른 처리결과 통보 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 그 결과를 다음의 전자적 방법에 의해 통보하는데 동의합니다.

① 문자 메시지 ［  ］    ② 전자우편  ［  ］   ③ 팩스  ［  ］

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	기초조사	□	기재내용 정정	□	결 재	□	결과 통보

신청인

처리기관: 특별자치시·특별자치도, 시 ㆍ군 ㆍ구(도로명주소 담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]