■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제23호서식]

국가지점번호 확인 신청서

(3쪽 중 제1쪽)

신청인

기관의 명칭

대표자명

사업자등록번호

업태/종목

주소

담당부서

담당자

연락처

신청내용

대표 소재지

신청 수량

※ 확인을 신청하는 시설물 위치 현황도

「도로명주소법 시행령」 제39조제4항 및 같은 법 시행규칙 제45조제1항에 따라 국가지점번호의 확인을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

행정안전부장관

귀하

첨부서류

1. 확인 신청 시설물 목록표

2. 시설물 현황표

수수료

행정안전부장관이 정하는 수수료

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	현장조사 및 결과통보	□	국가지점번호 표기 또는 국가지점번호판 설치	□	서면조사 및 결과통보

신청인

행정안전부장관

신청인

행정안전부장관

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

국가지점번호 확인 신청 시설물 목록표
(3쪽 중 제2쪽)
신청 시설물 목록(신청기관)			현장조사(검증기관)			설치 결과 (신청기관)	정위치 확인 (검증기관)
연번	위도	경도	X(N)	Y(E)	국가지점번호
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡)]

국가지점번호 확인 시설물 현황표
(3쪽 중 제3쪽)
연번
1. 신청 시설물 현황(신청기관)		2. 현장조사 사진(검증기관)	3. 설치 결과(신청기관)
※ 유의사항 1. 사진 촬영 시 시설물 번호 및 주변 환경 등이 잘 나오도록 촬영 2. 각 사진은 서로 위치 비교가 가능하도록 모두 유사한 각도로 촬영
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡)]