■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제25호서식]
사물주소	[ ] 부여 [ ] 변경 [ ] 폐지	신청서
접수번호		접수일시		처리기간	14일
신청인 (대표자)	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
전화번호	전자우편주소	팩스번호
주소
신청내용	행정구역
시설물 위치 ※ 사물번호는 변경 또는 폐지의 경우에만 적습니다.	건물등의 내부에 있는 경우	도로명, 건물번호 및 사물번호
건물등의 외부에 있는 경우	도로명 및 사물번호
시설물의 유형
시설물의 명칭
부여ㆍ변경ㆍ폐지 사유
사물주소판	［ ］교부	［ ］미교부
※ 사물주소판의 교부를 신청하는 경우에는 조례로 정하는 수수료를 납부해야 합니다.
「도로명주소법」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제48조제1항에 따라 사물주소의 부여ㆍ변경ㆍ폐지를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 시설물 배치도 및 인접 도로 현황도 1부 2. 시설물의 설치계획서(설치계획서가 있는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
전자적 방법에 따른 처리결과 통보 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 그 결과를 다음의 전자적 방법에 의해 통보하는 데 동의합니다. ① 문자 메시지 ［ ］ ② 전자우편 ［ ］ ③ 팩스 ［ ］
신청인		(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	사물주소 부여ㆍ변경ㆍ폐지	□	결 재	□	고 지
신청인			처리기관: 특별자치시ㆍ특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구(도로명주소 담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]