■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제27호서식]	정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
사물주소판 (재)교부 신청서
접수번호		접수일시		처리기간	14일
신청인 (대표자)	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
전화번호	전자우편주소	팩스번호
주소
신청내용	행정구역
도로명	신청사유	［ ］훼손 ［ ］잃어버림 ［ ］그 밖의 사유
건물번호
사물번호
※ 사물주소판의 (재)교부를 신청하는 경우에는 조례로 정하는 수수료를 납부해야 합니다.
「도로명주소법 시행령」 제43조제1항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제50조제4항에 따라 사물주소판의 (재)교부를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	없음	수수료 해당 지방자치단체의 조례로 정하는 수수료
전자적 방법에 따른 처리결과 통보 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 그 결과를 다음의 전자적 방법에 의해 통보하는 데 동의합니다. ① 문자 메시지 ［ ］ ② 전자우편 ［ ］ ③ 팩스 ［ ］
신청인		(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	결 재	□	사물주소판 교부	□	사물주소판 설치
신청인		처리기관: 특별자치시ㆍ특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구(도로명주소 담당부서)	신청인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]