■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제28호서식]
자율형사물주소판 설치 신청서
접수번호		접수일시			처리기간	7일
신청인 (대표자)	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
전화번호	전자우편주소	팩스번호
주소
신청하려는 사물주소	행정구역
시설물 위치	건물등의 내부에 있는 경우	도로명, 건물번호 및 사물번호:
건물등의 외부에 있는 경우	도로명 및 사물번호:
시설물의 유형
자율형 사물주소판	크기	사물주소판 글자의 크기(가로×세로)
사물주소판의 크기(가로×세로) ※ 「주소정보시설규칙」에 따른 규격을 참고하여 작성합니다.
재질
부착 위치
「도로명주소법 시행령」 제43조제1항‧제3항 및 같은 법 시행규칙 제50조제5항에 따라 위와 같이 자율형사물주소판의 설치를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	크기, 모양, 재질, 부착 위치 등이 표기된 설치계획 도면 1부	수수료 없음
전자적 방법에 따른 처리결과 통보 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 그 결과를 다음의 전자적 방법에 의해 통보하는 데 동의합니다. ① 문자 메시지 ［ ］ ② 전자우편 ［ ］ ③ 팩스 ［ ］
신청인		(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	크기 등 적정성 검토	□	결 재	□	통 보	□	사물주소판 설치
신청인		처리기관: 특별자치시·특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구(도로명주소 담당부서)	신청인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]