■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제30호서식]
[ ] 주소정보안내도 [ ] 주소정보안내판	광고 신청서
접수번호		접수일시			처리기간	50일
신청인 (대표자)	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
전화번호	전자우편주소	팩스번호
주소
신청하는 광고의 내용
광고 기간
수행 능력 * 신청서 공간이 부족한 경우 별지를 첨부합니다.	인력구성
자산규모
광고실적
기타
「도로명주소법」 제25조제4항, 같은 법 시행령 제45조제1항 및 같은 법 시행규칙 제52조제1항에 따라 위와 같이 [ ]주소정보안내도 [ ] 주소정보안내판 광고를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
행정안전부장관 시·도지사 시장·군수·구청장	귀하
첨부서류	1. 주소정보안내도 또는 주소정보안내판을 활용한 광고 계획서 1부 2. 광고 수행능력을 확인할 수 있는 서류	수수료 없음
전자적 방법에 따른 처리결과 통보 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 그 결과를 다음의 전자적 방법에 의해 통보하는 데 동의합니다. ① 문자 메시지 ［ ］ ② 전자우편 ［ ］ ③ 팩스 ［ ］
신청인		(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	심의 및 결재	□	통보	□	계약	□	공고
	신청인		처리기관: 행정안전부, 시·도, 시ㆍ군ㆍ구(도로명주소 담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]