■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제32호서식]
주소정보 제공 신청서
접수번호		접수일시		처리기간	10일
신청인 (대표자)	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
전화번호	전자우편주소	팩스번호
주소
신청내용	요청 자료 목록
이용 목적
제공받은 자료의 보호 대책 및 보안 대책
제공 방법
「도로명주소법」 제25조제5항, 같은 법 시행령 제46조의제2항 및 같은 법 시행규칙 제53조제1항에 따라 위와 같이 주소정보의 제공을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
행정안전부장관 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	제공받을 자료의 보호대책이 포함된 보안 계획서 1부	수수료 행정안전부장관이 정하는 수수료
전자적 방법에 따른 처리결과 통보 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 그 결과를 다음의 전자적 방법에 의해 통보하는 데 동의합니다. ① 문자 메시지 ［ ］ ② 전자우편 ［ ］ ③ 팩스 ［ ］
신청인		(서명 또는 인)
제공받은 자료의 보안에 관한 사항
본인은 제공받은 자료를 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공하지 않을 것이며, 자료의 보호 및 보안 대책에 관한 사항을 준수하겠습니다.
신청인		(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	검토 및 자료작성	□	결 재	□	자료제공
	신청인		처리기관: 행정안전부, 시·도, 시ㆍ군ㆍ구(도로명주소 담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]