[별지 제17호서식]	(제1쪽)
해양시설오염물질기록부 1. 해양시설의 명칭: 2. 해양시설의 위치: 3. 해양시설의 형식: 4. 기간: 부터 까지
210㎜ × 297㎜[인쇄용지(특) 100g/㎡]

(제2쪽)
일자	부호(알파벳)	항목(번호)	작업기록 및 작업책임자의 서명
해양시설 관리자의 서명 ______________________

(제3쪽)
	비고: 다음 표에 적힌 작업을 할 경우에는 그 일자와 해당 작업의 내용을 표시하는 부호 및 번호를 적고 필요한 상세사항을 작업기록 및 작업책임자 서명란에 기입할 것. 기록하여야 할 작업의 내용과 그 부호 및 번호
	부호	번호	작업의 내용
	(A) (B) (C) (D)	1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3	선박으로부터의 기름(유해액체물질)의 하역 하역을 시작한 시간 기름(유해액체물질)을 하역한 선박의 선명, 선박번호, 총톤수 및 국적 하역한 기름(유해액체물질)의 종류 및 총량(세제곱미터에 의한다) 하역을 마친 시간 선박에의 기름(유해액체물질)의 선적 선적을 시작한 시간 기름(유해액체물질)을 선적한 선박의 선명, 선박번호, 총톤수 및 국적 선적한 기름(유해액체물질)의 종류 및 총량(입방미터에 의한다) 선적을 마친 시간 유성잔류물(유해액체물질세정수)의 처리 해양시설 안에서 생긴 유성잔류물(유해액체물질세정수)의 종류 및 총량(입방미터에 의한다) 처리방법 사고 및 그 밖의 이유에 의한 예외적인 기름(유해액체물질세정수)의 배출 배출 시간 배출된 기름(유해액체물질세정수)의 종류 및 양(입방미터에 의한다) 배출 상황 및 이유