■ 해양환경관리법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2017. 7. 28.>

유창청소업 등록신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

5일

신청인

상호(사업장 명칭) 또는 법인명

자본금

성명(대표자)

생년월일

사업장 또는 법인 소재지

전화번호

「해양환경관리법」 제70조제1항제3호, 같은 법 시행령 제55조제2항 및 같은 법 시행규칙 제36조제1항제3호에 따라 유창청소업의 등록을 신청합니다.

년          월          일

신청인                             (서명 또는 인)

해양경찰서장  귀하

첨부서류

신청인

제출서류

1. 정관(법인인 경우만 해당합니다) 1부

2. 선박·설비 및 장비의 명세서 1부

3. 기술요원 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 각 1부

담당 공무원

확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 기술요원의 국민연금가입자가입증명 또는 건강보험자격득실 확인서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 기술요원의 국민연금가입자가입증명 또는 건강보험자격득실 확인서를 확인하는 것에 동의합니다.    * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□		접 수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	결 재	□	등록	□	등록증 발급
신청인			처리기관: 해양경찰서

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)