[별지 제37호서식] <개정 2017. 7. 28.>
업소명
우편번호/ 주소/ 전화/ 팩스/ 과명/ 과장/ 담당/ 담당자/ 이메일/
문서번호 시행일자 수신: 해양경찰서장 발신: □ 제목: ( 년도 분기) 오염물질의 방제ㆍ청소ㆍ수거 처리실적서
업소명: 대표자:					사업자등록번호:			업종:
오염물질 수거ㆍ처리 실적(기간: ～ )
오염물질 수거 내역						오염물질 처리 내역
① 일자	② 발급 번호	③ 종류	④ 위탁 업체명 (선명)	⑤ 수거량 (톤)		⑥ 처리 방법	⑦ 처리량 (톤)		⑧ 처리 업체명	⑨ 보관량 (톤)
계
작성방법 ※소수점 이하 2자리까지 기재 ① 오염물질의 수거일자 기재 ② 오염물질수거확인증 발급번호 기재 ③ 오염물질의 종류(기름/유해액체물질/폐기물) 기재 ④ 오염물질 발생업체(선박)명 기재 ⑤ 수거 오염물질량 기재 ⑥ 오염물질처리방법(자가/위탁 처리) 기재 ⑦ 수거(잔재) 오염물질 처리량 기재 ⑧ 수거(잔재) 오염물질 처리업체명 기재 ⑨ 수거(잔재) 오염물질 미처리량 기재
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]