[별지 제39호서식] <개정 2010.1.12>
① 발 급 번 호 (ISSUED NUMBER)		오염물질수거확인증 (DISPOSAL CERTIFICATE OF THE WASTE MATERIAL)
제 호 No.
선박 해양시설 (VESSEL OR FACILITY)	② 성명(NAME) (법인명 및 대표자 성명)					③ 생년월일 (DATE OF BIRTH)
	④ 주소 (ADDRESS)			(TEL: )
	⑤ 선명 또는 시설명 (NAME OF VESSEL)
	⑥ 총톤수 (GROSS TONNAGE)
	⑦선적항 또는 소재지 (LOCATION)
⑧ 오염물질 종류(WASTE MATERIAL KIND)	품명 (ITEM)			⑨ 수거량 (QUANTITY)			기타 (OTHERS)
	선저폐수 (BILGE)			m3			품명 (ITEM)		수거량 (QUANTITY)
	폐유 (WASTE OIL)			m3
	슬러지 (OIL SLUDGE)			m3
	일반폐기물 (GENERAL WASTE SOLID)			㎥
	지정폐기물 (SPECIFICATION WASTE SOLID)			㎏
⑩ 참여자(선박ㆍ시설) (ATTENDANT)			직책 (RANK)		⑪수거자 (DISPOSER)			수거선명 (VESSEL)
			성명 (NAME)					성명 (NAME)
⑫ 수거일자(DISPOSAL DATE)
「해양환경관리법」 제72조제2항 및 같은 법 시행규칙 제39조제1항에 따라 상기 오염물질을 수거하였음을 확인합니다. This is to certify that the above waste material has been disposed under the article 72(2) of the marine environment management act and the article 39(1) of its enforcement regulation of the Republic of Korea 년 월 일 업체명 대표자 성명 □
210㎜ × 297㎜(신문용지 54g/㎡)