■ 해양환경관리법 시행규칙 [별지 제58호서식] <개정 2025. 6. 2.>
해양오염방제 자재ㆍ약제 형식승인						[ ]변경 [ ]면제			신청서
(앞쪽)
접수번호					접수일자			처리기간		5일(설비의 경우에는 3일)
신청인	성명(법인인 경우에는 그 명칭)				한글		영문
	생년월일
	주소				(전화번호: )
품명					한글		영문
형식
영업소 주소 및 명칭					한글
					영문
제작ㆍ제조소의 주소 및 명칭					한글
					영문
「해양환경관리법」 제110조제4항 및 같은 법 시행규칙 제66조제2항 및 제3항에 따라 형식승인(변경ㆍ면제)을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 해양경찰청장 귀하
첨부서류		최초신청		1. 사용재료 및 사용방법에 관한 설명서
		변경신청		1. 형식승인증서 원본(전자문서로 발급된 경우에는 그 전자문서를 말합니다) 2. 변경내용을 증명할 수 있는 서류
		면제신청		1. 사용재료 및 사용방법에 관한 설명서 2. 시험ㆍ연구 또는 개발 계획서
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				해양경찰청
	신청서 작성					▶	접수
								(민원실)
							▼
							검토 및 확인
							▼
	형식승인증서 발급	◀					결재