[별지 제58호의2서식] <개정 2017. 7. 28.> (앞쪽)
형식승인대상외 자재ㆍ약제 성능인증신청서						처리기간
						12개월
신청인	① 상호(사업장명칭)	한글			영문
	② 성명(대표자)				③생년월일
	④ 주소	(전화번호: )
⑤ 사업장 소재지		한글
		영문
신청내용	⑥ 제작사			⑦제작국
	⑧ 자재ㆍ약제의 종류			⑨형 식
	⑩ 상품명(고유명칭)	한글		영문
「해양환경관리법」 제110조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제72조의2제2항에 따라 성능인증을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 해양경찰청장 귀하
신청인 제출서류 1. 사양서 1부. 2. 사용재료 및 사용방법에 관한 설명서 1부. 3. 수입신고서 사본(수입하는 경우에만 제출합니다) 1부.								수수료
								없음
210㎜ × 297㎜(신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관
				해양경찰청, 한국기계전기전자시험연구원
	신청서 작성				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토 및 확인
						▼
	성능인증서 발급	◀				결재