[별지 제60호서식] <개정 2017. 7. 28.>	(앞 쪽)
제 호 해양오염방제 자재ㆍ약제 형식승인증서 1. 주된 영업소: 2. 성명(법인인 경우에는 그 명칭): 3. 자재ㆍ약제의 품명: 4. 자재ㆍ약제의 형식 및 규격: 5. 자재ㆍ약제의 성능시험성적서 번호: 발급연월일: 「해양환경관리법」 제110조제4항 및 같은 법 시행규칙 제67조제1항에 따라 형식승인을 합니다. 년 월 일 해양경찰청장 □
210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤 쪽)

<형식승인의 변경>

연 월 일	변경사항	변경조건	근거	확인