[별지 제60호의2서식] <개정 2017. 7. 28.>
성능인증번호		형식승인대상외 자재ㆍ약제 성능인증서
제 호
① 상호(사업장명칭)		한글		영문
② 성명(대표자)				③ 생년월일
④ 주소		(전화: )
⑤ 사업장 소재지		한글
		영문
인증내용	⑥ 제작사			⑦제작국
	⑧ 자재ㆍ약제의 종류			⑨ 형식
	⑩ 상품명(고유명칭)	한글		영문
⑪ 성능인증 성적서		발급기관		발급연월일
		발급번호
「해양환경관리법」 제110조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제72조의2제6항에 따라 성능인증서를 발급합니다. 년 월 일 해양경찰청장 □
210㎜ × 297㎜(신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관
				해양경찰청(업무대행자)
	신청서작성				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토
						▼
	형식승인증서 발급	◀				결재