[별지 제62호의2서식] <신설 2011.9.29>						(앞쪽)
형식승인대상외 자재ㆍ약제 성능시험신청서						처리기간
						12개월
신청인	① 상호(사업장명칭)
	② 성명(대표자)			③ 생년월일
	④ 주소	(전화번호: )
⑤ 사업장 소재지		한글
		영문
신청 내용	⑥ 제작사				⑦제작국
	⑧ 자재ㆍ약제의 종류				⑨ 형식
	⑩ 상품명(고유명칭)	한글			영문
⑥ 성능시험을 받으려는 장소
「해양환경관리법」 제110조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제72조의5제1항에 따라 성능시험을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 성능시험대행기관의 장 귀하
구비 서류	1. 사양서 1부 2. 구조도면 및 사용설명서 1부						수수료
							제83조제1항에 따름
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인						처리기관
						성능시험 대행기관
		신청서 작성					▶	접수
									(민원실)
								▼
								검토
								▼
								성능시험
								▼
	성능시험성적서 발급		◀					결재