[별지 제64호서식] <개정 2024. 6. 28.>
제 호 자재ㆍ약제 성능시험성적서
① 품명
② 형식
③ 설비용량 또는 자재ㆍ약제수량
형식승인 신청자	④ 상호 및 주소
	⑤ 성명
⑥ 제작ㆍ제조소(영업소)의 위치
⑦ 제작ㆍ제조연월
⑧ 제작ㆍ제조번호
위 자제ㆍ약제는 「해양환경관리법 시행규칙」 제69조제2항에 따른 성능시험기준에 적합하므로 이 성적서를 발급합니다. 년 월 일 해양경찰연구센터장 □
210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]