[별지 제64호의2서식] <신설 2011.9.29>
번 호		형식승인대상외 자재ㆍ약제 성능시험성적서
제 호
① 회사명					전화번호
② 성명(대표자)
③ 주소
자재ㆍ 약제	④ 종 류
	⑤ 형 식
	⑥ 상품명(고유명칭)		한글		영문
	⑦시험방법
	⑦시험결과		“별첨”
「해양환경관리법」 제110조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제72조의5제2항에 따라 성능시험성적서를 발급합니다. 년 월 일 성능시험 대행기관의 장 □