[별지 제65호의2서식] <개정 2021. 6. 30.>			(앞쪽)
형식승인대상외 자재ㆍ약제 검정신청서				처리기간
				해양유류오염확산차단장치, 유처리제, 유흡착재, 유겔화제 유사 품목		5일
				생물정화제제 유사품목		60일
① 품명				② 형식승인번호
신청인	③ 성명 (법인인 경우에는 그 명칭)			④ 생년월일 (법인등록번호)
	⑤ 주소	(전화번호: )
⑥ 형식 및 규격ㆍ용량				⑦ 수량
⑧ 제작ㆍ제조소의 주소 및 명칭
⑨ 제작ㆍ제조 및 수입 연월일
⑩ 검정을 받으려는 장소 및 일자
「해양환경관리법」 제110조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제72조의6제1항에 따라 검정을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 검정대행기관의 장 귀하
구비서류: 없음					수수료
					제83조제1항에 따름
210㎜ × 297㎜(신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관
				검정대행기관
	신청서 작성				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토
						▼
						검정
						▼
	검정합격증명서 발급	◀				결재