[별지 제67호서식] <개정 2017. 7. 28.>				(앞쪽)
자재ㆍ약제의 형식승인ㆍ성능시험ㆍ검정인정 신청서										처리기간
										3일
신청인	성명				생년월일
	주소	(전화번호: )
품명	한글					영문
형식						규격
형식승인 협약당사국	국가명					승인기관
	승인품명					승인번호
	제작회사					제조번호
비치 선박명						선박번호
「해양환경관리법」 제110조제7항 및 같은 법 시행규칙 제71조제2항에 따라 자재ㆍ약제에 대한 형식승인ㆍ성능시험ㆍ검정의 인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 해양경찰청장 귀하
구비서류: 「해양환경관리법 시행규칙」 제71조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류 1부								수수료
								없음
210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관
				해양경찰청
	신청서 작성				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토 및 확인
						▼
	형식승인ㆍ검정 인정서 발급	◀				결재