[별지 제68호서식] <개정 2017. 7. 28.>

제     호

자재ㆍ약제의 형식승인ㆍ성능시험ㆍ검정 인정서

1. 선박명:

2. 선박번호:

3. 품명:

4. 형식:

5. 용량또는규격:

6. 협약당사국 :

7. 협약국 승인기관:

8. 협약국 형식승인번호:

「해양환경관리법」 제110조제7항 및 같은 법 시행규칙 제71조제3항에 따라 형식승인ㆍ성능시험ㆍ검정을 받은 자재ㆍ약제로 인정합니다.

년        월        일

해양경찰청장  □

210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]