[별지 제69호서식] <개정 2017. 7. 28.>			(앞쪽)
선박해체 해양오염방지 작업계획신고서							처리기간
							5일
신고인	① 명칭(상호)			② 대표자
	③ 소재지	(전화: )
해체선박	④ 선명			⑤ 국적(선적)
	⑥ 선종			⑦ 선박번호
	⑧ 톤수
오염물질	⑨ 종류			⑩ 추정량
	⑪ 청소예정기간
	⑫ 처리예정업체
⑬ 해체작업위치
⑭ 해체사유
⑮ 비고
「해양환경관리법」 제111조제1항 및 같은 법 시행규칙 제73조제1항에 따라 선박해체 해양오염방지작업계획을 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 해양경찰서장 귀하
구비서류 1. 해양오염방지를 위한 작업계획 1부								수수료
								없음
2. 해체장소사용허가서 또는 그 증명서류 1부 3. 해체할 선박의 권리를 입증할 수 있는 서류 1부 4. 오염물질의 처리실적 1부
210㎜ × 297㎜(신문용지 54g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.			(뒤쪽)
신고인				처리기관
				해양경찰서
	신고서 작성				▶	접수
						▼
						검토
						▼
						사실조사
						▼
						결재