■ 해양환경관리법 시행규칙 [별지 제71호서식] <개정 2017. 7. 28.>

자재ㆍ약제의 성능시험 및 검증업무대행자 지정신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

30일

신청인

상호(사업장 명칭) 또는 법인명

법인등록번호

사업자등록번호

성명(대표자)

생년월일

법인 또는 사업장 소재지

전화번호

신청

내용

성능시험 및 검증을 대행하려는 자재ㆍ약제의 종류

「해양환경관리법」 제112조제3항 및 같은 법 시행규칙 제74조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년          월          일

신청인                             (서명 또는 인)

해양경찰청장  귀하

첨부서류

신청인

제출서류

1. 정관(법인인 경우만 해당합니다) 1부

2. 대행업무를 담당할 인력, 시설 및 장비현황 1부

3. 사업계획서 1부

담당 공무원

확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 사업자등록증명

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다.    * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□		접 수	□	검토	□	시설장비 확인	□	결재	□	지정서 발급
신청인			처리기관: 해양경찰청

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)