[별지 제73호서식] <개정 2017. 7. 28.>
지정번호		자재ㆍ약제의 성능시험 및 검정업무 대행자 지정서
제 호
지정자	① 명칭(상호)
	② 성명(대표자)			③ 생년월일
	④ 주소(사무소)
⑤ 성능시험 및 검정대행 자재ㆍ약제의 종류
「해양환경관리법」 제112조제3항 및 같은 법 시행규칙 제74조제3항에 따라 이 증서를 발급합니다. 년 월 일 해양경찰청장 □
210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]