[별지 제75호서식] <개정 2017. 7. 28.>					(앞쪽)
포상금지급신청서							처리기간
							지급결정일부터 30일 이내
신청인	성명			생년월일
	주소/체류지		(전화번호 : )
신고 또는 고발한 범법행위의 내용			신고일자
			신고·고발기관
			범법행위자
			범법행위의 유형
			범법행위 장소
포상금액			※ 2명 이상이 공동으로 신고 또는 고발한 경우로서 포상금 배분방법에 관하여 합의한 경우에는 각각 지급 받을 금액을 적습니다.
수령 계좌번호
「해양환경관리법 시행령」 제91조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제82조의2에 따라 위와 같이 포상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 해양경찰서장, 시·도지사, 시장·군수·구청장 귀하
구비서류		1. 관계 행정기관 또는 수사기관의 신고확인서 또는 고발확인서 1부 2. 포상금 배분에 관한 합의 각서(2명 이상이 공동으로 신고 또는 고발한 경우로서 배분액에 관한 합의가 성립된 경우에 해당합니다) 1부						수수료
								없음
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신고인				처리기관
				해양경찰서장, 시·도지사, 시장·군수·구청장
	신청서 작성		제출				▶	접수
	▲							(해양경찰서장, 시·도지사, 시장·군수·구청장)
								▼
								신청서 및 구비서류 검토
								(해양경찰서장, 시·도지사, 시장·군수·구청장)
								▼
								검토·확인
								(해양경찰서장, 시·도지사, 시장·군수·구청장)
								▼
			지급					결재
								(해양경찰서장, 시·도지사, 시장·군수·구청장)