■ 유선 및 도선사업법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2017. 7. 26.>
안전검사신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	5일
신청인	상호(명칭)
성명(대표자)	생년월일
주소 (전화번호 : )
유선장 또는 도선장의 위치
안전검사를 받으려는 장소 및 일시
안전검사를 받으려는 선박의 명세	선명	총 톤수	승선 정원 승객 명 선원 명	적재 중량(용량)
선질	구조	추진기관	제조 연월일
선박 제조자	상호	성명
주소 (전화번호 : )
「유선 및 도선 사업법」 제20조 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 위와 같이 유선 (도선, 비상구조선)의 안전검사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양경찰청장, 해양경찰서장, 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 선박마다 구조도면 1부(구조가 동일한 선박이 2척 이상일 경우에는 그 대표되는 선박의 구조도면 1부로 갈음합니다) 2. 인명구조장비에 대한 명세서 1부	수수료 「유선 및 도선사업법 시행령」 제12조제6항 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구 또는 지방해양경찰청, 해양경찰서
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						검토
									▼
						선박 검사
									▼
						보고서 작성
									▼
						결재
									▼
	교부	◀				안전검사증 작성