■ 유선 및 도선 사업법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2017. 7. 26.>

제     호

안전검사증

사업자

상호(명칭)

성명(대표자)

생년월일

주소

선박의 명세

선  명

총톤수

승선 정원

적재 중량(용량)

승객        명

선원        명

선  질

추진기관

구  조

제조 연월일

연장:        m

폭 :        m

깊이:        m

선박 제조자

상  호

성명

주  소

영업구역

영업시간

유효기간

년     월     일  ~     년     월     일

「유선 및 도선 사업법」 제20조, 같은 법 시행령 제12조제5항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 위와 같이 안전검사를 하였음을 증명합니다.

년     월     일

지방해양경찰청장, 해양경찰서장 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm× 297mm[백상지 150g/㎡]