[별지 제1호서식] <개정 2010.11.18>
계 선 사 유 서
①선박번호			②선 명
③총 톤 수			④용 도
선 박 소유자	⑤성 명
	⑥주 소	(전화 : )
⑦계선 사유 (육하원칙에 따라 상세히 기록)
⑧계선 기간
⑨계선 장소
⑩수검예정일
「선박안전법 시행규칙」 제7조제1항에 따라 위의 선박에 대하여 계선하기 위하여 그 사유서를 제출합니다. 년 월 일 제 출 자 (서명 또는 인) 구비서류 : 선박검사증서
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]