[별지 제5호서식] <개정 2019. 8. 20.>					(앞쪽)
제 호 Certificate No: 선 박 검 사 증 서 SHIP SURVEY CERTIFICATE
①선 명 Name of Ship		②선박번호 Official Number
③선 질 Ship's Material		④총톤수 Gross Tonnage	톤 tons
⑤용 도 Type of ship
⑥추진기관 Main Engine	기관 [kW] [PS] 기관 [kW] [PS] Type Output				대 Number of Units
⑦선박길이 Ship's Length	미터 m	⑧무선설비 Radio Equipment
⑨항해구역 Navigation Area
⑩최대승선인원 Max. Number of Allowable Persons on board	명(여객: 명, 선원: 명, 임시승선자: 명) Total p(Passenger: p, Crew: p, Special Personnel: p)
⑪항해와 관련한 조건 Conditions for Navigation
⑫유효기간 Validity	년 월 일부터 년 월 일까지 This certificate is valid from . . . until . . .
「선박안전법」 제8조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항제1호에 따라 대한민국 정부의 권한으로 이 증서를 발급합니다. This certificate is issued in accordance with Article 8.2 of the Ship Safety Act and Article 13.1.1 of the Enforcement Decree of the Ship Safety Act under the authority of the government of the Republic of Korea. 년 월 일 Y M D 해양수산부장관 Minister of Oceans and Fisheries (한국해양교통안전공단이사장) (President of Korea Maritime Transportation Safety Authority) (선 급 법 인 의 장) (President of Classification Society)
210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 220g/㎡]

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검 사 기 록 Survey Records
다 음 검 사 Next Survey			검사완료일 Date of Survey	검사장소 Place of Survey	선박검사관 (검사원)의 성명 Name of Surveyor	검사기관(인) Survey Organization
검사기준일 Anniversary Date	검사종류 Kind of Survey	검 사 사 항 Survey Items
비 고 Remarks