[별지 제43호서식] <개정 2013.3.24>
제 호 승 인 서
신청인	① 명 칭
	② 대표자의 성명
	③ 주 소
④ 설비 임차 또는 의뢰 시험기관
⑤ 시 험 항 목
⑥ 의뢰시험내용 또는 이용설비
「선박안전법 시행규칙」 제39조제2항에 따라 이 승인서를 발급합니다. 년 월 일 해 양 수 산 부 장 관 □
210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 220g/㎡])