■ 선박안전법 시행규칙 [별지 제55호서식] <개정 2018. 11. 20.>

제               호

팽창식구명설비 정비시설 등 확인서

수리 또는

정비 사업자

상    호

(법인명)

성    명

(대표자명)

사업자등록번호

(법인등록번호)

시설의 소재지

「선박안전법 시행규칙」 제54조제5항에 따라 팽창식구명설비에 대한 수리 또는 정비시설 등이 갖추어져 있음을 확인합니다.

년        월        일

지방해양수산청장	직인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)