[별지 제72호서식] <개정 2020. 6. 17.>
제 호 제 한 하 중 등 확 인 서
①선 명			②선 박 번 호
③종류․위치 및 번호	④하중시험을 할 때 붐의 각도(지브크레인의 선회반지름)	⑤시험하중 (톤)		⑥제한하중 (톤)		⑦제한각도 (제한반지름)	⑧비 고
「선박안전법 시행규칙」 제77조제2항에 따라 위와 같이 이 확인서를 발급합니다. 년 월 일 해 양 수 산 부 장 관 (한 국 해 양 교 통 안 전 공 단 이 사 장) (선 급 법 인 의 장)
210㎜ × 297㎜[보존용지(1종) 220g/㎡]