[별지 제77호서식] <개정 2018. 5. 1.>
증 서 재 발 급 신 청 서 ※ □는 해당란에 ✔표시하시기 바랍니다.							처리기간
							1일
소유자	① 성 명 (대표자명)
	② 주 소
	③ 상 호			(전화: )
④ 재발급받으려는 증서의 종류				□건조(별도건조)검사증서 □선박검사증서 □임시변경증 □임시항해검사증서 □국제협약검사증서 □선박구조등변경허가서 □선박검사증서(국제협약검사증서)유효기간연장승인서 □형식승인증서 □형식승인시험합격증서 □지정시험기관지정서 □승인서 □검정증서 □지정사업장지정서 □확인서 □팽창식구명설비정비시설등확인서 □예비검사증서 □컨테이너형식승인승인증서 □컨테이너형식승인사항변경승인서 □컨테이너형식승인시험합격증서 □컨테이너검정증서 □컨테이너정기(계속)점검방법승인서 □제한하중등확인서 □하역설비검사기록부 □예인선항해검사증서
선박		⑤ 선 명			⑥ 선박번호 또는 제조번호
		⑦ 선적항			⑧ 총 톤 수
선박용물건 또는 소형선박		⑨품 명			⑩ 규격ㆍ형식
		⑪제조번호			⑫ 검 사 번 호
⑬ 신 청 사 유
⑭ 비 고
「선박안전법 시행규칙」 제82조제1항에 따라 위와 같이 증서를 재발급받기 위하여 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
구 비 서 류			1. 헐어 못쓰게 된 경우: 해당 증서 2. 기재사항을 변경하려는 경우: 해당 증서 및 변경내용을 증명하는 서류
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]