[별지 제78호서식] <개정 2013.3.24>					(앞 쪽)
협 정 신 청 서 ※ 뒤 쪽의 신청안내를 참고하시기 바랍니다.
신 청 인	① 명 칭		국문				② 전 화	) -
			영문				③ 팩 스	) -
	④ 대표자		국문			⑤ 홈 페 이 지
			영문			⑥ 사업자등록번호
	⑦ 주 소		국문
			영문
⑧ 검사등업무를 대행받으려는 범위
⑨ 비 고
「선박안전법 시행규칙」 제83조에 따라 검사등업무의 대행에 대하여 협정을 체결하기 위하여 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
구 비 서 류		1. 주된 사무소와 분사무소의 명칭 및 소재지 2. 임원의 성명 3. 선박검사원의 수 4. 정관 및 예산 5. 등록된 선박의 수 및 검사기준 6. 수수료의 기준 7. 검사등업무의 대행계획서 8. 「선박안전법 시행령」제10조제3항에 따른 내용을 확인할 수 있는 서류
210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

협정 신청안내		(뒤 쪽)
제출하는 곳	해양수산부장관		처리부서	안전관리관
수 수 료	-		처리기간	10일
유 의 사 항	□ 협정기간의 연장 ㅇ 협정기간을 연장하려는 공단 또는 선급법인은 협정기간의 종료일 90일 전까지 협정신청서에 제83조 각 호에 따른 서류를 첨부하여 해양수산부장관에게 제출하여야 합니다. 다만, 협정체결 당시와 변경이 없거나 해양수산부장관의 승인을 받은 사항은 서류제출을 생략할 수 있습니다.