[별지 제85호서식]
선 박 결 함 신 고 서
신 고 자	① 성 명
	② 주 소	(전화: )
③ 선 명			④ 선 적 항
⑤ 선 장			⑥ 선 박 회 사
⑦ 결함내용
「선박안전법 시행규칙」 제95조제1항에 따라 위의 선박에 대한 결함을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜ [일반용지 60g/㎡(재활용품)]