[별지 제11호서식] <개정 2016. 7. 26.>						(앞쪽)
오염총량초과과징금 산정명세서 1. 일반현황
○ 업소명: ○ 소재지: ○ 대표자:
2. 오염총량초과과징금 산정명세
오염 물질명	배출농도(㎎/L)	할당 오염부하량(㎏/일)		지정 배출량(L/일)	일일유량(L/일)			지역별 부과 계수	배출기간(일)	오염총량초과과징금부과에 따른 위반횟수
○시료 채취일:			○개선 완료일:				(개선기간 중 휴무일: 일)
가. 오열물질 1kg당 연도별 부과단가 ---------------											원(A)
나. 초과오염배출량(일일초과오염배출량 × 배출기간)------											kg(B)
일일초과오염배출량 -----------------------											kg
※ 일일오염배출량이 할당 오염부하량을 초과하는 경우: (일일유량 × 배출농도 × 10-6 - 할당 오염부하량) 값과 [(일일유량 - 지정배출량) × 배출농도 × 10-6)] 값 중 큰 값

(뒤쪽)
다. 초과율별 부과계수 --------------------- 라. 지역별 부과계수 ---------------------- 마. 위반횟수별 부과계수 -------------------- 바. 감액 ---------------------------- 사. 오염총량초과과징금 = (A)×(B)×(C)×(D)×(E)-(F)-- 가산금: 오염총량초과과징금×5/100------------- 납기 후 부과금: 오염총량초과과징금+가산금 -------	(C) (D) (E) (F) 원 원 원
※비고: 바목의 “감액”이란 「금강수계 물관리 및 주민지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 배출부과금 또는 과징금 중 같은 법 제9조제3항제2호에 따른 오염물질에 해당하는 금액을 말한다.
작성일: 년 월 일
작성자: (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]